2024年，为进一步提高随访质量，实现患者全病程管理，助力患者康复，彩票平台推荐 妇幼保健院（何贤纪念医院）根据出院患者随访制度，直面临床患者管理“缺人、缺平台、缺标准”的三大痛点，构建实施“互联网+智能随访系统”。实现了随访患者的闭环管理，患者满意度从94.52%提高到96.27%，护理线上咨询从5719人次上升到16583人次，线上随访率从37.2%上升到52.3%，其中纳入“互联网+护理服务”随访专病管理占68.2%，专病管理的患者门诊复诊率从6.08%上升到12.38%。

　　一是互联网+护理随访，创新服务模式。依托互联网+护理平台，搭建随访关怀与管理、患者专病分组管理、个性化随访方案等模块，涵盖关心问候、提醒复诊复查、用药指导、康复指导、发放宣教文章和随访问卷等内容。提高患者随访质量，实现随访患者的闭环管理，满足长期、慢性病患者个性化需求，提升康复效果，降低风险，加深患者对医院的认同感。

　　二是实现闭环管理，优化就医体验 。构建“互联网+护理服务”出院随访服务路径，包括选病种、建团队、制定随访计划，患者扫码进入随访系统并关联病历HIS系统，高级责任护士进行专病分组和随访管理，护士与患者在线沟通并进行结构化记录，发放健康指导信息、宣教资料等，根据患者需求提供线上问诊或预约线下就诊。达到线上、线下、居家管理闭环，形成院患、医护患之间长期绑定，提升了患者就医体验，根据随访记录统计结果可回顾治疗效果并优化随访方案。

　　三是专病全病程随访，提升患者依从性。在专科护理层面，建立乳腺癌、宫颈癌、月经病工作室、高血压等专病的全病程随访路径，按照月份和病种分组，对不同需求的患者进行针对性管理，如激素治疗患者的随访、生活方式干预、心理干预等，并与其他学科联动进行专科转介。纳入“互联网+护理服务”随访专病管理占68.2%，专病管理的患者门诊复诊率从6.08%上升到12.38%，患者的依从性、获得感、对健康教育知识的掌握明显提高。

　　四是出院随访全覆盖，助力数据决策。实现出院患者随访全覆盖，利用随访平台多种方式结合进行随访。患者满意度从94.52%提高到96.27%，护理线上咨询从5719人次上升到16583人次，线上随访率从37.2%上升到52.3%，降低了随访工作成本，提高随访效率，实现患者随访数据的采集和统计分析，为管理、临床决策支持及临床科研提供数据支持。

　　（区卫生健康局）