户籍地址

　　区       路       街（巷）   号    房

　　户籍地所属

　　区、街（镇）

　　户籍地所属

　　社区居委会

　　居住地址

　　区       路       街（巷）   号    房

　　居住地所属

　　区、街（镇）

　　居住地所属

　　社区居委会

　　联系电话（固话）

　　联系电话（手机）

　　正在享受保障方式

　　□领取住房租赁补贴 

　　□承租公共租赁住房（廉租住房）