理由： 
      根据国家、省、市深化医改的总体部署和要求，围绕推进卫生强市建设、健康广州健康番禺、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护居民健康为中心，为满足居民健康管理服务需求，现就加快推进并做实做好我区家庭医生签约服务提出几点想法与建议。 
      一、背景 
      2013年10月，省卫生厅发文《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》，我区开始试行家庭医生签约服务工作，几年以来该项工作推进十分缓慢。至2016年6月，国务院医改办等部委颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求到2017年，家庭医生签约服务覆盖率全人群达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。省、市亦发布了相关配套文件，我区开始在全区基层社区卫生服务机构落实此项工作，并明确要求签约率必须达标，但在资源配置及技术管理等各方面并没有进行相应的支持和投入，社区卫生服务机构为了“率”达标而出现盲目推进的现状，居民没有因该举措而带来更多获得感，反而对政府开展此项工作提出了诸多质疑。 
事实上，目前社区卫生服务机构由于自身资源及经验不足等多种原因，在提供家庭医生签约服务过程中存在不少问题与困难，亟待政府给予足够重视和迫切解决。 
      二、问题与困难 
      1.社区就诊率偏低，居民对家庭医生签约服务认可度低 
      据统计，2017年全区门诊诊疗共1131.32万人次，其中基层社区卫生服务机构共234.8万人次，仅占20.8%。无论大病小病，大部分居民首选仍然到大医院就诊，而不是选择社区卫生服务机构。当前医疗卫生工作重心下移、资源下沉没实现，基层社区卫生服务机构服务供给力不足，是导致无法实现基层首诊、分级诊疗的重要原因之一。而家庭医生签约服务的主体又是社区卫生服务机构，居民对其认可度低下，对家庭医生签约服务更难以理解和接受。社区门诊就医缺乏吸引力，门诊病人少，制约了家庭医生的签约和进一步的开展工作。 
      2.供给力不足，是否签约的健康服务没有明显差别 
      按国家要求的目标，到2017年底全区家庭医生签约服务覆盖率已达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率已达到60%以上。但实际上，目前我区社区卫生服务机构都以基本医疗与基本公共卫生为主，是否签约均能享受。社区卫生服务机构的家庭医生对已签约居民提供的五项内容（健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、初诊与分诊、设立家庭病床）,由于供给力不足,基本不能做到个性化及针对性。无从体现签约家庭医生服务的优势。 
      3.实际服务人口数大，家庭医生配置严重不足 
      按市相关文件的最低标准，我区社区卫生服务机构人员编制配置标准为每万人口配8名，其中全科医生2-3名。目前，我区采用的仍是2009年全国第六次人口普查数据，核定全区人口为142万，全区社区卫生服务机构编制核定1209人，在岗全科医生只有289人。据相关部门统计，我区常住接近300万人口，每万人口配置的社区医务人员只有4名,其中包含的全科医生每万人口仅能配1名。人手严重不足，导致服务能力严重低下。 
      4.为签约率达标，居民被签或虚签的现象普遍 
      对社区卫生服务机构来说，家庭医生服务签约率是“死任务”，必须要达标。因本身就十分繁重的公共卫生任务,加上人手不足等多种原因，为此，社区家庭医生服务团队通过走捷径，采取非面对面方式签约，如打电话签约、通过学生带给家长签约及利用健康档案签约等。造成部分已签约居民对签约服务的知晓率非常低，甚至根本不知道自己已被动签约。使家庭医生签约只停留在形式上和追求数据上,且给广大居民留下不良的印象。 
      5.“信息孤岛”严重制约签约服务效率与准确性 
      目前我区基层社区卫生服务机构与区内二、三级医院之间未建立信息共享机制，公共卫生与基本医疗信息之间没实现互通，“信息孤岛”现象突出。占全区诊疗近80%的医院门诊病人诊疗信息不能与社区居民健康档案信息管理系统对接，造成家庭医生难以对签约居民开展有针对性及连续性的健康管理服务，且签约服务过程中容易出现重复签约现象，造成签约的真实性与服务效率降低。 
      6.宣传力度不够，居民对签约服务欠缺理解 
      由于居民对健康服务需求的日益增长，对家庭医生的期望较大，但家庭医生资源的不足和服务水平的低下，使居民的获得感不明显。目前，政府在家庭医生签约服务方面的宣传太少,力度也远远不够，大部份居民家庭不了解何谓家庭医生签约服务，家庭医生签约服务的作用及政府推广此项服务有何重大意义。 
      三、建议与对策 
      1．增加资源投入，提高家庭医生服务供给力 
      人手不足是制约家庭医生签约服务做实做好的严重短板。政府应根据当前全区近300万的常住人口数，按广州市每万人口配8名医务人员的最低标准，配置全区社区卫生服务机构的家庭医生和医务人员数应达2400人，其中家庭医生数应达到750-900人。而当前社区只配有1209个编制，人手短缺近50%。政府应通过增加财政投入，拓宽渠道充实家庭医生队伍，灵活用人机制，实实在在地解决社区卫生服务机构人力资源严重短缺的问题，为务实开展家庭医生签约服务提供基本保障。 
      2．将医疗卫生工作重心下移、资源下沉 
      2017年，我区全力推进多形式的医联体建设，不同专科的三甲医院均已与全区社区卫生服务机构签订医联体合作协议，但都属于松散型的合作。区内几家三甲医院的医疗资源没有实质性的部分下沉或具体帮扶到基层的发展，社区卫生服务机构目前的服务能力离基层首诊、分级诊疗的要求仍然差距很大，导致居民到社区就诊的意愿不高。政府应将医疗卫生工作的重心下移基层，加大社区卫生服务机构建设的投入和力度，逐步实现基层首诊，引导居民就诊回归社区。 
      3．撬动医保杠杆，实行基层支付比例差异化 
      充分发挥医保的杠杆作用，利用基层社区门诊与医院的支付比例差距，并采取基层社区门诊转诊优惠制度。提高签约家庭医生服务居民经社区卫生服务机构转诊至上级医院发生的普通门（急）诊费用的医保报销比例。发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。另可根据有关部门对基层定点医疗机构家庭医生签约服务绩效考核情况，在普通门诊限额结算方面给予一定的倾斜与调整,建立支持家庭医生签约服务的结算办法,以帮助家庭医生签约服务的快速普及和优化。 
      4．让主动签约者享受优先，增强签约服务吸引力 
      是否签约均没有差异化服务是不能普及居民对家庭医生签约服务的重要原因之一。应当尽最大可能体现签约家庭医生服务的优势所在,建议在社区卫生服务机构建立家庭医生门诊预约服务制度，签约居民在约定时段到签约家庭医生处就诊，可享受优先服务。对超出基层诊疗服务能力的签约居民，经家庭医生转往上级医院，可享受优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院服务等。通过家庭医生纽带与上级医院的联动，为签约居民提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环，实现全程健康管理。 
      5．加快信息化建设步伐，提高工作效率 
      开展覆盖全人群的有效的家庭医生签约服务需要信息化管理的强力支撑。目前我区家庭医生签约服务仍处于落后的纸质签约状态，辖区居民签约与否，是否出现重复签约等等，家庭医生难以统计和核查，为提供差异化和个性化服务造成重大障碍。建议在区层面整合全区医疗卫生信息资源，打破信息孤岛，实现信息共享。加快推进社区卫生信息管理系统的建设步伐，整合对接多个不同功能的信息系统，简化工作流程，让忙于应付种种繁杂报表统计工作的有限家庭医生资源，能释放到真正用于签约居民的服务工作上。 
      6．强化家庭医生服务团队的培训，提高服务水平 
      按照市医改办《关于加快推进家庭医生签约服务制度工作方案》（穗医改2017 36号）文件精神，明确家庭医生是签约服务第一责任人，以政府办基层医疗卫生机构为主，采取团队服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公卫医师等组成。目前我区家庭医生服务团队对家庭医生签约服务理念的理解、服务能力、服务质量参差不齐，建议区级层面牵头制定家庭医生签约服务的统一服务规范，给予明确工作指引，并加强服务团队的培训考核，规范服务流程。 
      7．树立优秀典型，激励实干肯干的家庭医生 
      在我国的发展进程中，每个时代各行各业都涌现出了一批先进典型人物，优秀实干的家庭医生，集中体现和反映了一个时代基层医务工作者崇高的精神追求和大无畏的责任担当。树立优秀典型，既是对这些优秀家庭医生工作成绩的肯定，更重要的是为了形成学赶先进、见贤思齐的社会氛围，让更多基层医务工作者学有榜样、有目标。表彰全区优秀实干的家庭医生，能有效发挥出典型的示范和引领作用，激发出榜样的无穷力量，具有现实的重要性和必要性。 
      8．加大宣传力度，让居民多理解易接受 
      广大居民对家庭医生的信任与期望是每个家庭医生前进的动力。限于目前医疗资源和服务水平，在广泛挖潜情况下仍未能满足居民对健康服务的需求。政府应牵头多为家庭医生签约服务宣传，正确引导全民认识整个医药卫生改革的方向和目前能提供的服务情况，不夸大也不菲薄。让居民逐步理解家庭医生签约服务的优势和意义，自愿自主的签约家庭医生，最终达到家庭医生能为每个签约家庭提供有针对性、持续有效、综合、个性化和约定的健康管理服务，从而逐步提高广大居民的健康素养水平。 

医卫组： 
      你们提出的《关于做实做好家庭医生签约服务的建议》（第29号）建议收悉，我局高度重视，与提案单位负责人在6月28日、9月26日进行了电话沟通和座谈交流，经综合会办单位意见，现将办理有关情况答复如下： 
一、社区就诊率偏低，居民对家庭医生签约服务认可度低问题。 
      （一）现状与存在问题。 
      1.2017年，全区社区卫生服务机构（包括公立社区卫生服务机构和民营社区卫生服务机构）门诊疗人次数2581336人次，比去年同期上升5.35%，占全区医疗机构门诊量约19.9%。家庭医生签约居民527308人，签约率32.13%；重点人群签约人数251373人，签约率74.51%；完成全人群及计生特殊人群签约任务。 
      2.2017年7月，在桥南街等4间社区卫生服务中心社区实行慢性病用药目录与大医院对接，实施药品对接后四间中心2017年7-12月与2016年同期相比，门诊总诊疗人次、慢病患者门诊诊疗次都有明显增加。其中门诊总人次增长16.85%，慢病总人次增长26.58%。由于大医院慢性病用药目录不完全一样，社区卫生服务机构用药目录受限于一品双规，故与大医院的慢性病用药目录尚未完全对接。 
      3.医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大（报销比例仅差距10%），不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务机构就诊。 
      （二）措施。 
      1.改变全科医生培训模式。为弥补目前全科培训模式的不足，增加在全科诊所的实践经历，与香港联合医务集团有限公司合作举办了Gold（金牌）家庭医生培训项目，培养全科医生熟悉掌握和运用相关知识、技能和自学能力。探索香港全科医生在桥南街社区卫生服务中心开设全科诊室，为我区居民和在番禺居住的、购买香港联合医务集团服务的会员提供港式全科医生服务。 
      2.所有社区卫生服务中心与区属3间医院签订慢性病医联体协议，以高血压、糖尿病为试点，开展分级诊疗工作；逐步规范大医院的高血压、糖尿病用药，大医院用药逐步与社区卫生服务中心一致。 
      3.解决用药品种不足。2018年起，在全区16间社区卫生服务中心开展慢性病用药目录与大医院对接。探索建立云药房，社区卫生服务机构用药目录以外的高血压、糖尿病用药，通过云药房采购，药品配送上门。 
      4.继续争取医保政策支持。争取医保对社区卫生服务机构就诊病人实行差异化政策，吸引病人在基层首诊；推动门诊病人在社区卫生服务机构、符合规定转到大型医疗机构实行不同的支付比例；探索高血压、糖尿病病人在社区卫生服务机构可以使用长处方；探索对已签约高血压、糖尿病病人免收一般诊疗费。 
      二、供给力不足，是否签约的健康服务没有明显差别的问题。 
      （一）现状与存在问题。 
家庭医生签约居民527308人，签约率32.13%；重点人群签约人数251373人，签约率74.51%；完成全人群及计生特殊人群签约任务。目前，无论是否签约，居民均可以享受基本公共卫生和基本医疗服务，居民签约意愿不高；奖励机制未完善，全科医生团队积极性不高。 
      （二）解决办法。 
      1.丰富签约服务内容。签订基本包的对象可以享受在社区卫生服务机构预约诊疗，优先办理预防接种、开具入学证明、儿童保健和妇女保健服务等，优先预约大医院专家号源、检查和住院。签订个性服务包的对象可以根据自身需求，享受个性化健康服务。 
      2.通过网络媒体、微信公众号、下乡义诊等多种形式进行宣传，宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，让家庭医生服务逐步让居民知晓和接受。 
      3.提升全科医生团队积极性。完善全科医生团队签约奖励机制，将签约服务费的80%用于团队绩效分配，提高签约积极性。 
      三、实际服务人口数大，家庭医生配置严重不足的问题。 
      （一）现状与存在问题。 
截止至6月底，我区共有全科医生591人，每万名居民拥有全科医生3.44人，其中社区卫生服务机构注册全科医生289人。 
      （二）解决办法。 
      1.多渠道缓解人力资源紧张。社区卫生服务机构使用全部编制，实行满编招人。整合资源，将原镇街人口计生服务站人员进行整合，与社区卫生服务中心人员统筹安排。聘请23名退休专家到社区卫生服务机构坐诊或创办名医工作室。使用公用和基本公共卫生服务等临时聘用工作人员。采取区和镇（街）医院中级以上医师多点执业的方式，解决社区卫生服务机构中医人员比例不足的问题。 
      2.落实人员待遇。从2017年起，分两年落实原社区卫生服务机构人员待遇；完善全科医生团队签约奖励机制，将签约服务费的80%用于团队绩效分配；探索社区卫生服务中心实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理， 
      3.加强家庭医生团队能力建设。通过全科医生规范化培训、与香港联合医务集团有限公司合作举办了Gold（金牌）家庭医生培训项目、家庭医生签约“滚雪球”培训等提升家庭医生及其团队能力。 
      四、为签约率达标，居民被签或虚签的现象普遍的问题。 
      （一）现状与存在问题。 
      2017年，为进一步做好家庭医生签约服务，落实国家卫计委普通人群签约率30%、重点人群60%的目标，各社区卫生服务机构以各种形式，包括由学校通过小手牵大手的方式开展签约工作。由于工作未做细做实，出现了部分家庭一个成员签约、其他成员不知晓的现象。 
      （二）解决办法 
      1.完善签约服务流程。各社区卫生服务机构完善服务流程，指定签约专线负责人，向签约对象详细解释服务内容、收费等。 
      2.加强家庭医生团队培训。邀请省、市专家，开展家庭医生签约“滚雪球”培训，提高家庭医生及其团队签约水平和能力。 
      3.完善监督考核机制。制定监督考核方案，每季度对各社区卫生服务机构签约开展情况进行督导，查核签约及兑现服务的真实性；机构内部落实质控工作，及时纠正不规范的签约行为。 
      五、“信息孤岛”严重制约签约服务效率与准确性的问题 
      （一）现状与存在问题。 
      2018年前家医签约系统未完善，签约系统与医疗、公卫系统互相独立，不能互通。 
      （二）解决办法。 
      我区自2010年起建立区域平台并投入使用，初步实现了区域内二、三级医院及社区卫生服务机构医疗卫生健康信息的共享，2018年启动了新一轮的医院平台建设，预计平台建成后将能实现更全面的信息共享。另一方面，我区在2012年开展了全区公立社区卫生服务机构信息系统的统一部署工作，有效促进了社区卫生服务机构间的信息共享。2017年10月，我区按《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》和相关基层医疗业务的要求，重新建设了新的基层卫生信息系统，该系统集成了基本医疗、基本公卫、家庭医生签约服务等多项功能于一体，目前已在全区16个中心及下属站的完成整体上线运行工作，为我区开展家庭医生签约服务提供了有效的信息化支持。 
      六、宣传力度不够，居民对签约服务欠缺理解的问题。 
      （一）现状与存在问题。 
      去年，家庭医生签约宣传手段包括公众号、展架、LED、折页、村居粘贴宣传单、发放小册子和讲座等，但居民的接受度偏低，效果欠佳。 
      （二）解决办法。 
      1.多媒体宣传。在社区卫生服务机构内显著位置张贴家庭医生签约服务公告、宣传画和服务内容等；在机构内、户外公益广告显示屏、公交车循环播放上级部门统一制作的家庭医生签约公益广告；拍摄微视屏，在公众平台上播放等现代信息手段发布家庭医生签约服务相关内容，使群众可以从多渠道了解家庭医生签约服务相关资讯。 
      2.多途径签约。各社区卫生服务机构在居民就诊、体检、慢性病随访、家庭病床上门巡诊和产后访视等工作中，开展家庭医生签约工作。重点针对有慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群的家庭，引导其进行签约，，建立健康服务伙伴关系，指导开展健康自我管理。 
      3.多部门协作。各社区卫生服务机构联合街道办、镇政府和村（居）委、学校，通过义诊、咨询、现场答疑、发放宣传资料等形式，共同宣传家庭医生签约服务和国家基本公共卫生服务项目，让广大居民了解家庭医生签约服务内容，充分调动了居民参与家庭医生签约服务的主动性和积极性。 
      感谢你们对我区卫生计生工作的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。